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团体补充医疗保险B款

保险责任

在本合同的保险期间内,本公司按以下约定承担保险责任:

投保人为被保险人首次投保本合同或非连续投保本合同时,自本合同生效日起二十八天(含第二十八天)内为本合同的等待期。因意外伤害造成保险事故的,无等待期。

被保险人在等待期内所患疾病或症状,包括被保险人在本合同生效日前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状,不论该疾病或症状的治疗时间是否发生在等待期后,也不论该治疗是否延续至等待期后,本公司均不承担保险责任。

若被保险人于等待期后在中国境内因意外伤害或疾病,经医生诊断需在本公司约定的医院接受治疗,本公司对下列医疗费用按本合同的约定给付医疗费用保险金:

一、 住院医疗费用保险金

在保险期间内,对于被保险人接受住院治疗导致的住院医疗费用,本公司按本合同约定的赔付方式给付住院医疗费用保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、药品费、诊疗费、检查检验费、治疗费和手术费。

本公司对被保险人给付的各项住院医疗费用以本合同约定的给付限额为限,累计给付的住院医疗费用保险金以本合同约定的住院医疗费用保险金额为限。各项住院医疗费用的给付限额和住院医疗费用保险金额由投保人和本公司约定并载明于本合同中。

被保险人在每一保险期间届满前发生且延续至该保险期间届满后的住院治疗,无论被保险人是否续保,住院医疗费用保险责任延续至保险期间届满后第三十日或被保险人出院之日,以两者中较早者为准。

延续期内住院医疗费用保险金的给付金额需与延续期前一个保险期间内该项保险金的给付金额累计,且住院医疗费用保险金的累计给付金额以延续期前一个保险期间内该项保险金的给付限额为限。

二、住院前后门诊医疗费用保险金

在保险期间内,对于被保险人在该次住院治疗前后各七天发生的与本次住院治疗相关的住院前后门诊医疗费用,本公司 按本合同约定的赔付方式给付住院前后门诊医疗费用保险金。 住院前后门诊医疗费用 包括 诊疗费、检查检验费、治疗费、手术费和药品费。

本公司对被保险人给付的 各项住院前后门诊医疗费用 以本合同约定的给付限额为限,累计给付的住院前后门诊医疗费用保险金以本合同约定的住院前后门诊医疗费用保险金额为限。各项住院前后门诊医疗费用的给付限额和住院前后门诊医疗费用保险金额由投保人和本公司约定并载明于本合同中。

三、特殊门诊医疗费用保险金

在保险期间内,对于被保险人接受特殊门诊治疗导致的特殊门诊医疗费 用,本公司按本合同约定的赔付方式给付特殊门诊医疗费用保险金。特殊门诊医疗费用包括 门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤电疗 / 化疗 / 放疗费和器官移植后的门诊抗排异治疗费。

本公司对被保险人给付的 各项特殊门诊医疗费用 以本合同约定的给付限额为限,累计给付的特殊门诊医疗费用保险金以本合同约定的特殊门诊医疗费用保险金额为限。各项特殊门诊医疗费用的给付限额和特殊门诊医疗费用保险金额由投保人和本公司约定并载明于本合同中。

被保险人在医院进行治疗并支出的医疗费用,本公司根据补偿原则按如下约定的给付比例进行赔付:

(一)、若被保险人以参加社会医疗保险身份投保,并以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,本公司将根据 100% 的比例给付。

(二)、若被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,除投保人和本公司另有约定外,本公司将根据 60% 的比例给付。

(三)、若被保险人以未参加社会医疗保险身份投保,无论是否以参加社会医疗保险身份就诊并结算,本公司将根据 100% 的比例给付。

本合同中所指免赔额均指年免赔额,指本合同不予赔偿而由被保险人自行承担的那部分金额。在保险期间内,住院医疗费用保险金、住院前后门诊医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金共用同一个免赔额。本合同的免赔额由投保人和本公司约定并载明于本合同中。

被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。 已获得的医疗费用补偿包括从所有商业性费用补偿医疗保险、除社会医疗保险和公费医疗保险以外的其他政府机构或社会福利机构等所取得的任何医疗 费用补偿。通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿不可用于抵扣免赔额。

本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已通过其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构、互助保险、公益慈善机构、第三方责任人等)获得医疗费用补偿的,则本公司仅对被保险人实际发生的医疗费用的个人支付部分扣除其相应已获得的医疗费用补偿和免赔额后的余额按照本合同约定的责任范围、给付限额和约定的给付比例进行赔付。

当本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金、住院前后门诊医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金之和达到年度给付限额时,保险责任终止。年度给付限额由投保人和本公司约定并载明于本合同中。

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